Afgelopen zaterdag
werd DSM-5 officieel voorgesteld.
Voluit: de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het handboek, zeg gerust: de bijbel, voor
al wie actief is in de psychiatrie. Voor het eerst komen ook psychische
stoornissen bij jonge kinderen aan bod. Tot een jaar of dertig geleden was het
eenvoudig: kinderen hadden geen last van posttraumatische stressstoornis
(PTSS). Punt aan de lijn. Tegenwoordig denkt de wetenschap daar helemaal anders
over en wordt er ook voor de allerjongsten onderzoek en behandeling voorzien.
‘Meer bewustzijn is noodzakelijk!,’ vertelt onderzoekster Esther van Duin, mede-auteur van het boek Onder de loep.
Niet elke schokkende gebeurtenis zorgt voor een trauma. Je
kan een trauma perfect behandelen. En zelfs heel jonge kinderen onthouden de
nare dingen die hen overkomen. Het zijn slechts enkele van de bevindingen die
te lezen staan in Onder de loep, een
boekje dat groeide uit een onderzoek dat in 2011 werd uitgevoerd.
Opdrachtgever was De Bascule, een Amsterdams academisch centrum
dat psychiatrische zorg verleent aan kinderen, jongeren en hun gezinnen, en dat
op verschillende domeinen samenwerkt met andere Nederlandse centra en
universiteiten, maar vooralsnog niet met Vlaamse.
‘Traumaverwerking is een nog jonge wetenschap,’ zegt Esther
van Duin, orthopedagoge en één van de vijf auteurs van Onder de loep. Ze is gespecialiseerd in diagnostiek en
traumaverwerking. Door de economische crisis en enkele beslissingen van de
Nederlandse overheid staat de prille wetenschap al meteen zwaar onder druk. ‘Er
wordt heel sterk bezuinigd in de geestelijke gezondheidszorg op dit ogenblik.
De inbreng van de overheid slinkt. Maar dat is nog geen reden om er niet voor
te strijden!’
Behandelingen
Jullie werken met
kinderen van 0 tot 18 jaar. Vanwaar die afbakening?
ESTHER VAN DUIN: ‘De
leeftijdsgrens ligt op achttien jaar, omdat je vanaf die leeftijd behandeld
wordt door de volwassenenpsychiatrie. Natuurlijk is het niet zo dat een
behandeling van een zeventienjarige op diens achttiende verjaardag abrupt wordt
afgesloten. Die blijft bij ons onder behandeling.’
‘Maar er komen ook jonge kinderen van drie jaar bij ons. Hoe
jonger de kinderen zijn, hoe lastiger, want ze kunnen zich nog niet zo goed verbaal
uitdrukken. Dan hebben we veel hulp nodig van de ouders. Zij lezen het traumatische
verhaal luidop voor aan hun kind, terwijl de therapeut tegelijkertijd met het
kind werkt.’
Amerikaanse
onderzoeken geven geen eenduidig beeld over het probleem in de Verenigde
Staten. Eén onderzoek spreekt van 25 tot 50 procent van de jongeren die voor
hun 18de een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt, een ander van 68%. Hoe
zit dat hier?
VAN DUIN: In
Nederland zijn er weinig cijfers beschikbaar en in Amerika zijn er dan weer grote
verschillen per onderzoek. Ook de manier waarop naar schokkende gebeurtenissen
wordt gekeken, verschilt enorm. Bij de leeftijdscategorie 7-12 jaar zou het in
Nederland gaan om 14 procent.’
Jullie maken een
onderscheid tussen TF-CBT (Trauma-focused Cognitive Behavorial Therapy) en EMDR
(Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Wat is het verschil?
VAN DUIN: ‘Beide
methodes zijn uit wetenschappelijk onderzoek effectief gebleken. Wij
onderzoeken de kinderen die nare dingen hebben meegemaakt geval per geval. Na
de diagnostiek kiezen we in overleg met het kind de behandelvorm. Bij EMDR wordt
het kind gevraagd terug te denken aan de gebeurtenis, met de bijbehorende
beelden, gedachten en gevoelens. Tegelijk wordt een afleidende stimulus
aangeboden, vaak in de vorm van handbewegingen van links naar rechts door de
therapeut, die het kind met de ogen moet volgen. Deze behandelvorm wordt vaak
toegepast als het om visueel sterke herinneringen gaat, maar de scheidslijn is
niet arbitrair. Bij TF-CBT schrijft het kind in samenwerking met de therapeut de
ingrijpende gebeurtenissen die het heeft meegemaakt gedetailleerd op, ook de
gedachten en gevoelens.’
Schokkend versus
traumatisch
Wat is het verschil
tussen een schokkende en traumatische ervaring?
VAN DUIN: ‘Een
schokkende ervaring, zoals een auto-ongeluk, een brand of het overlijden van
een familielid of vriend, hoeft nog niet te betekenen dat het kind daar last
van blijft hebben. Met rust nemen, erover praten en steun en zorg van de
omgeving lukt het meestal om na een tijdje de draad weer op te pakken. Pas wanneer
klachten langere tijd aanhouden spreek je van een traumatische ervaring.’
Hoe verwerk je een
trauma?
VAN DUIN: ‘Praten
helpt. Maar vaak is dat al een probleem. Bij seksueel misbruik, bijvoorbeeld,
beginnen ouders er vaak niet over, omdat ze denken dat hun kind zich erover zal
schamen. Dat is jammer. Erover praten en het kind steunen, helpt. Wij moeten situatie
per situatie uitwerken, er bestaat niet zoiets als een handleiding voor
traumaverwerkers.’
Is de behandeling
individueel of werken jullie ook met groepstherapie?
VAN DUIN: ‘Groepstherapie
doen we momenteel niet, maar mogelijk gaan we daar in de toekomst wel naartoe.
Wetenschappelijk is nu nog niet duidelijk of groepstherapie in een aantal
gevallen beter kan werken dan individuele. Het is ook zo dat een schokkende
gebeurtenis niet voor alle leden van een groep traumatisch hoeft te zijn.
Kinderen met PTSS vinden het doorgaans lastig en vervelend om met andere
kinderen in een groep te praten over wat zij hebben meegemaakt.
DSM-5
Wat ik schokkend vond
bij het lezen van jullie boek, is dat een kwarteeuw geleden werd verondersteld
dat kinderen eenvoudigweg geen PTSS konden hebben.
VAN DUIN: ‘Het is
inderdaad pas sinds een jaar of dertig dat wordt onderkend dat PTSS ook bij
kinderen kan voorkomen. Voordien ging men ervan uit dat kinderen die nare
gebeurtenissen niet konden onthouden. Nu aanvaardt men eindelijk dat zelfs zeer
jonge kinderen trauma’s kunnen hebben.’
Eén van de moderne
trauma’s in onze samenleving is gepest worden, noteren jullie.
VAN DUIN: ‘Dat is
zo. Gelukkig krijgt dat nu meer aandacht, de awareness is veel groter geworden. Op de Nederlandse televisie is
er zelfs een item over pesten. Er is nu veel te doen om pesten te voorkomen,
helaas gaat er nog te weinig aandacht naar het aanpakken van de gevolgen.’
Jullie hebben veel
kritiek op de diagnose PTSS in de DSM, de ‘Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders’. Waarom?
VAN DUIN: ‘Tot
nog toe ging het daarin uitsluitend over mentale stoornissen bij volwassenen.
Daardoor kreeg je een totaal verkeerd beeld. In de vorige DSM waren er bij PTSS
ook al enige aanpassingen toegevoegd voor kinderen, maar dat was onvoldoende.
De criteria voor de diagnose PTSS waren nog te veel gebaseerd op de uitingsvorm
bij volwassenen en hielden onvoldoende rekening met de diversheid aan symptomen
bij kinderen en jongeren, waardoor PTSS bij deze groep soms niet werd herkend.’
‘In de nieuwe versie, DSM-5, die pas verschenen is, wordt
wel rekening gehouden met de ontwikkelingsfase van specifieke symptomen bij
kinderen. Er ligt ook meer nadruk op de rol die gedachten spelen, er staat een
extra item in over cognitie én dus een extra item over kinderen. Eindelijk!’
Kinderen die
pessimistisch, introvert en extreem verlegen zijn, en die weinig zelfvertrouwen
hebben, lopen meer risico op traumatische ervaringen, lezen we. Kan je PTSS,
wat in feite een angststoornis is, voorkomen of erop anticiperen?
VAN DUIN:
‘Voorkomen is heel moeilijk, zelfs bij kinderen die niet extreem kwetsbaar
zijn. Wat je kan doen als ouder, is heel vroeg signaleren dat je kind iets
naars heeft meegemaakt. Vaak ligt dat echter niet voor de hand, omdat de
omgeving niet eens weet dat er iets naars gebeurd is.’
‘Vanuit ons onderzoek kunnen we alleen maar raad geven. Wees
erop bedacht dat sommige kinderen extra kwetsbaar zijn. Maak hen sociaal
sterker. Zorg ervoor dat ze gevaarlijke interacties niet hoeven mee te maken.
En vooral: wees je bewust dat ze kwetsbaar zijn.’
Wetenschappelijk
onderzoek
U heeft zelf een
onderzoek gevoerd naar nare gebeurtenissen, waarbij jongeren van 12 tot 17 jaar
een vragenlijst moesten invullen. Waarom die leeftijdscategorie?
VAN DUIN: ‘Dat
onderzoek was mijn afstudeerproject, waarvoor ik genomineerd werd voor een
Horizon Scriptieprijs. Een jaar voordien was er al zo’n onderzoek geweest bij
kinderen van de basisschool. Vandaar dat ik mijn onderzoek heb beperkt tot de
leeftijdsgroep 12-17.’
Opvallend in de
resultaten is dat het overlijden van een familielid of een vriend ver boven
alle andere oorzaken van een trauma prijkt, maar dat seksueel misbruik en
verwaarlozing nauwelijks lijken voor te komen. Hoe betrouwbaar zijn de
resultaten?
VAN DUIN: ‘Het is
best mogelijk dat, ondanks de belofte van anonimiteit, een aantal kinderen niet
op alle vragen eerlijk hebben geantwoord, omdat ze bang zijn dat hun ouders dat
te weten zouden komen. Maar er kan ook een andere reden zijn: kinderen die zijn
opgegroeid in nare situaties, beginnen dat na een tijdje als normaal te
beschouwen en signaleren dat dus niet meer als iets abnormaals. Ook al omdat
bij seksueel misbruik schaamte een rol speelt en ze hier liever niet over
praten.’
Het boek eindigt met
een stevig pleidooi voor meer wetenschappelijk onderzoek.
VAN DUIN: ‘Ja. Meer kennis door onderzoek en meer
bewustzijn voor hulpverleners, ouders en mensen in het algemeen over PTSS en
trauma-gerelateerde klachten. We hopen dat de hulpverleners er zich van bewust
zijn dat kinderen op vele manieren problemen kunnen hebben en dat symptomen van
ADHD, autisme en depressie ook veroorzaakt kunnen worden door trauma’s.’
‘Trauma leidt bij het kind tot het ontstaan van negatieve
gedachten over zichzelf, ‘Ik ben niet de moeite waard’, en over de wereld, ‘De
wereld is onveilig’. Deze negatieve gedachten houden de PTSS-klachten in stand.
Voorkomen en herstellen, daar draait het allemaal om.’
Esther van Duin, Roos
Rodenburg, Anne Marie Meijer, Ramón Lindauer, Julia Diehle – Onder de loep
(Schokkende gebeurtenissen, nare gedachten en posttraumatische stressklachten
bij jeugdigen) – Uitgeverij SWP, 104 pagina’s, 15,90 EUR. ISBN: 978 90 8850 408
2.
